Inleiding
Acne (acne vulgaris) is de vorming van comedones, papels, pustels, nodi, en/of cysten als gevolg van obstructie en ontsteking van pilosebaceuze eenheden (haarzakjes en de vergezellende sebaceuze klier). Het komt het meest voor bij adolescenten. De diagnose wordt gesteld door middel van klinisch onderzoek. De behandeling bestaat uit een verscheidenheid van lokale en systemische middelen bedoeld om de sebumproductie, infectie en ontsteking te reduceren en de keratinizatie te normaliseren.
Pathofysiologie
Acne ontstaat wanneer pilosebaceuze eenheden worden geblokkeerd door klonten van sebum en desquamateuze keratinocyten, gevolgd door kolonisering en soms superkolinisatie van anaërobe Propionibacterium acnes, die normaliter aanwezig zijn op de normale huid.
Comedones, niet-geinfecteerde sebaceuze klonten ingepakt binnen follikels, zijn het teken van niet-inflammatoire acne. Comedones zijn open of gesloten, afhankelijk van de vraag of de follikel op het huidoppervlak gedilateerd of gesloten is. Inflammatoire acne omvat de ontwikkeling van papels, pustels, nodi en cysten.
Papels verschijnen wanneer lipasen van Propionibacterium acnes triglyceriden metaboliseren naar vrije vetzuren (FFA), die de folliculaire wand irriteren. Pustels verschijnen wanneer actieve Propionibacterium acnes een infectie veroorzaakt in de follikel. Nodi en cysten treden op bij het scheuren van follikels als gevolg van een ontsteking, fysieke manipulatie of hard scrubben waardoor FFA's, bacteriën en keratine vrijkomen in de weefsels, hetgeen een weke delen ontsteking veroorzaakt.
De meest voorkomende leeftijd is de puberteit/adolescentie, wanneer androgeenpieken de sebumproductie en hyperproliferatie van keratinocyten stimuleren. Andere triggers zijn hormonale veranderingen (bij zwangerschap of gedurende de menstruele cyclus), occlusieve cosmetica, reinigingsmiddelen, kleding en transpiratie. Verbanden tussen acne exacerbatie en voeding (bijvoorbeeld chocolade), het onvoldoende wassen van het gezicht, masturbatie en seks zijn ongegrond. Acne kan verbeteren in de zomermaanden als gevolg de anti-inflammatoire effecten van zonlicht. Voor associaties tussen acne en hyperinsulinisme is nader onderzoek vereist.
Symptomen
Cystische acne kan pijnlijk zijn. Andere soorten veroorzaken geen fysieke symptomen, maar kunnen een bron van grote emotionele stress zijn. De typen laesies bestaan vaak naast elkaar in verschillende stadia. Comedones verschijnen als wit-koppen of zwart-koppen. Wit-koppen (gesloten comedones) zijn vlees-gekleurde of witachtige tastbare laesies 1 tot 3 mm in diameter; zwart-koppen (open comedones) zijn vergelijkbaar maar hebben een donker centrum.
Papels en pustels zijn rode laesies, 2 tot 5 mm in diameter. Bij beide, raakt het folliculaire epitheel beschadigd door accumulatie van neutrofielen en lymfocyten. Wanneer het epitheel breekt, wekt de comedo-inhoud een intense ontstekingsreactie in de dermis op. Bij een relatief diepe ontsteking ontstaan papels. Pustels ontwikkelen zijn meer oppervlakkig.
Nodi zijn groter, dieper en meer solide dan papels. Dergelijke laesies lijken op ontstoken epidermoïde cysten, hoewel zij weinig echte cystische structuur hebben.
Cysten zijn etterende nodi. Afen toe raken cysten geïnfecteerd en vormen ze abcessen. Lange-termijn cystische acne kan littekens veroorzaken, die zich manifesteren als kleine, diepe kuilen ( "ijspriem littekens"), grotere poriën, ondiepe kuilen of gebieden met hypertrofische littekens.
Acne conglobata is de meest ernstige vorm van acne vulgaris, die meer bij mannen voorkomt dan bij vrouwen. Patiënten hebben abcessen, drainerende sinussen, comedones met fistels, en keloidale en atrofische littekens. De rug en borst zijn sterk aangetast. De armen, buik, billen en zelfs de hoofdhuid kunnen tevens aangetast zijn.
Acne fulminans is een acute, febriele, ulceratieve acne conglobata, die wordt gekenmerkt door een plotselinge verschijning van de samenvloeiende abcessen, leidend tot hemorrhagische necrose. Leukocytose en gewrichtspijn en zwellingen zijn vaak aanwezig.
Pyodermie faciale (ook wel rosacea fulminans) verschijnt plotseling op het gezicht van jonge vrouwen. Het kan analoog zijn aan acne fulminans. De kin, wangen en voorhoofd zijn meestal aangetast.
 |
 |
Diagnose
De diagnose wordt gesteld door klinisch onderzoek. De differentiaal diagnose omvat acne rosacea (waarin geen comedones worden gezien), corticosteroïden-geïnduceerde acne (zonder comedones en waarbij pustels meestal in hetzelfde stadium van ontwikkeling aanwezig zijn), periorale dermatitis en medicijnen-geïnduceerde acne. De ernst van acne wordt beoordeeld als mild, matig of ernstig gebaseerd op het aantal en de aard van de laesies (zie tabel 1).
Tabel 1 Classificatie van de ernst van acne |
|
Ernst |
Definitie |
Mild |
< 20 comedones of |
Matig |
20 tot 100 comedones of |
Ernstig |
> 5 cystes
of |
Prognose
Elke mate van acne gaat meestal spontaan over in het begin van het 20-ste levensjaar, maar een minderheid van de patiënten, meestal vrouwen, kan acne hebben 40 jaar. Behandelingsopties zijn beperkt zijn bij zwangerschap. Veel volwassenen ontwikkelen af en toe milde, geïsoleerde acne. Niet-inflammatoire en milde inflammatoire acne geneest meestal zonder littekens. Matige tot ernstige inflammatoire acne geneest, maar laat vaak littekens achter. Littekens laten niet alleen fysieke sporen na, maar kunnen psychisch zeer belastend zijn, waardoor adolescenten bepaalde sociale omstandigheden mijden. Ondersteunende begeleiding voor patiënten en hun ouders kunnen in ernsitige gevallen geïndiceerd zijn.
Behandeling
De behandelingen zijn gericht op het verminderen van sebumproductie, comedovorming, ontsteking en infectie. Selectie van de behandeling is over het algemeen gebaseerd op de ernst. De getroffen gebieden dienen dagelijks te worden gereinigd. Zogenaamd "extra" wassen, gebruik van antibacteriële zeep en frequent schrobben geven hebben geen nut. dieetadviezen zijn tevens onnodig en ineffectief. Eroderende stoffen zoals zwavel, salicylzuur en resorcinol hebben geringe therapeutische nut.
Behandeling milde acne
Single-agent therapie is over het algemeen voldoende voor comedonale acne. Papulopustulaire acne vereist in het algemeen duale therapie (bv. de combinatie van tretinoïne met benzoylperoxide of lokale antibiotica). De behandeling moet voortgezet worden gedurende 6 weken of totdat de laesies reageren. Onderhoudsbehandeling kan nodig zijn.
- Een belangrijke pijler van de behandeling van comedones is de dagelijkse lokale applicatie van tretinoïne, in toenemende concentraties zolang het getolereerd wordt. Dagelijks adapalene gel, tazarotene crème of gel, azelaic crème en glycolic of salicylzuur in propyleenglycol zijn alternatieven voor patiënten die lokale tretinoïne niet tolereren. Schadelijke effecten omvatten erytheem, branden, steken en schilfering. Adapalene en tazarotene (retinoïden, zoals tretinoïne) zijn meestal sterk irriterend en fotosensibiliserend. Azelaïczuur heeft comedolytische en antibacteriële eigenschappen door een onafhankelijk mechanisme en kan synergetisch worden met retinoïden.
- Milde inflammatoire acne moet behandeld worden met lokale benzoylperoxyde, lokale antibiotica (bv erytromycine, clindamycine) en/of glycolzuur. Combinatiepreparaten van deze middelen kunnen bijdragen tot een beperking van de ontwikkeling van resistentie.
- Fysieke extractie van comedones met behulp van een comedo-extractor is een optie voor patiënten die niet reageren op topische behandeling. Comedo winning mag worden uitgevoerd door een arts, verpleegkundige of arts-assistent.
- Orale antibiotica (zoals minocycline, doxycycline en erytromycine) zijn aangewezen indien grote oppervlakken van het lichaam zijn aangedaan.
Behandeling matige acne
Lichte acne reageert het beste op orale, systemische therapie met antibiotica.
- Tetracycline is een de eerste keuze: 250 of 500 mg 2 x daags durante 4 weken of totdat de laesies reageren, waarna het kan worden teruggebracht tot de laagst mogelijke effectieve dosis. Het komt zelden voor dat de dosering moet worden verhoogd tot 500 mg 4 x daags. Omdat recidief vaak optreedt bij op korte behandelingen, dient de therapie maanden (zelfs jaren) te worden voortgezet, hoewel voor het onderhoud tetracycline 250 of 500 mg eenmaal per dag vaak voldoende is. Minocycline 50 of 100 mg bod veroorzaakt minder gastrointestinale bijwerkingen, is gemakkelijker in te nemen, veroorzaakt minder waarschijnlijk fotosensibilisatie, maar is de meest kostbare optie.
- Erytromycine en doxycycline worden als 2e-lijns middelen gezien, omdat beide gastro-intestinale bijwerkingen kunnen veroorzaken. Daarnaast werkt doxycycline vaak als een fotosensibilisator.
- Lange-termijn gebruik van antibiotica kan leiden tot een gram-negatieve pustuleuze folliculitis rondom de neus en in het midden van het aangezicht. Deze ongewone superinfectie is vaak moeilijk om te behandelen. Dit kan het best gedaan worden met orale isotretinoïne na het stopzetten van de orale antibiotica. Ampicilline is een alternatieve behandeling voor gram-negatieve folliculitis. Bij vrouwen kan langdurig gebruik van antibiotica leiden tot candidale vaginitis.
Behandeling ernstige acne
Oraal is de beste behandeling voor patiënten met matige acne en voor degenen met ernstige inflammatoire acne. Dosering van isotretinoïne is gewoonlijk 1 mg/kg eenmaal per dag gedurende 16 tot 20 weken, maar de dosering kan worden verhoogd tot 2 mg/kg eenmaal per dag. Als bijwerkingen deze dosis intolerabel maken, kan het worden teruggebracht tot 0,5 mg/kg eenmaal per dag.
De meeste patiënten hebben geen 2e behandeling nodig. Indien toch nodig, dan mag het middel pas weer worden hervat nadat 4 maanden is gestopt. Herbehandeling is eerder vereist als de oorspronkelijke dosering (te) laag is geweest (0,5 mg/kg). Met deze dosering (populair in Europa), doen zich minder bijwerkingen voor, maar is langdurige cq. herhaaldelijke therapie meestal nodig.
- Isotretinoïne is bijna altijd effectief, maar het gebruik ervan wordt vaak beperkt door de negatieve effecten, zoals van droge conjunctivae en droge mucosae van de geslachtsorganen, gebarsten lippen, arthralgieen, depressie, hyperlipidemie en aangeboren afwijkingen. Petrolatum verlicht meestal de klachten van droge slijmvliezen en droge huid. Arthralgieen (meestal van de grote gewrichten of de lage rug) komen voor bij ongeveer 15% van de patiënten. Verhoogd risico op depressie en zelfmoord staat veel in de publiciteit, maar komt waarschijnlijk zelden voor. Bloedbeeld, leverenzymen, nuchtere glucose, triglyceriden en cholesterol moeten worden vastgesteld vóór de behandeling. Frequente follow-up durante de behandeling is geïndiceerd. Triglyceriden stijgen zelden tot een niveau, waarop het geneesmiddel dient te worden gestopt. De werking van de lever wordt zelden ernstig getroffen. Omdat isotretinoïne teratogeen is, wordt vrouwen in de vruchtbare leeftijd dringend verzocht gebruik te maken van 2 methoden van anticonceptie 1 maand vóór de behandeling, tijdens de behandeling, en ten minste 1 maand na het stoppen van de behandeling. Zwangerschapstesten moeten worden gedaan voor het begin van de therapie en maandelijks tot 1 maand nadat de therapie stopt.
- Intralesionale injectie van 0,1 ml triamcinolone acetonide suspensie 2,5 mg / ml (10 mg / ml suspensie moet worden verdund) is geïndiceerd bij patiënten met een vaste (cysteuze) acne die streeft naar een snelle klinische verbetering ter vermindering van littekens. Lokale atrofie kan optreden, maar is meestal van voorbijgaande aard. Voor geïsoleerde, zeer grote laesies, helpen incisie en drainage weliswaar, maar uiteindelijk kan het resulteren in resterende littekens.
Behandeling andere vormen van acne
Pyodermie faciale wordt behandeld met orale corticosteroïden. Acne fulminans wordt behandeld met orale corticosteroïden en systemische antibiotica. Acne conglobata wordt behandeld met orale isotretinoïne als systemische antibiotica niet effectief zijn gebleken. Voor acne met endocriene stoornissen, zijn anti-androgenen geïndiceerd. Spironolacton, (anti-androgeen) wordt soms voorgeschreven voor de behandeling van acne bij een dosis van 50 tot 100 mg eenmaal per dag. Cyproteronacetaat wordt vaak in Europa gebruikt. Wanneer andere maatregelen falen, kan een oestrogeen-progesteron-bevattend voorbehoedsmiddel geprobeerd worden.
Bron
- Rook's Textbook of dermatology 7th Edition 2004.
- Foto's: Dermis.
